各县（市、区）卫生局、财政局、民政局，济宁高新区、济宁北湖新区社发局、财政分局：

2013年新农合资金筹集额度为每人每年350元。其中，各级财政补助每人每年280元，农民个人缴纳以户为单位每人每年70元。为进一步完善我市新农合制度，降低参合农民就医负担，提高新农合受益水平，根据卫生部、省卫生厅有关政策规定，结合我市实际，现就我市新农合补偿政策调整如下。

一、调整住院补偿政策

（一）统一住院补偿起付线和补偿比例

1.市内乡镇级、县级定点医疗机构住院报销起付线和报销比例基本不变。乡镇级、县级定点医疗机构每次住院报销起付线分别为200元、500元。县区内、县区外乡镇级定点医疗机构住院报销比例分别为80%、75%，实施基本药物制度的乡镇级定点医疗机构的基本药物住院报销比例提高10%。县区内、县区外县级定点医疗机构住院报销比例分别为70%、65%。

2.调整市内市级、市外和省级定点医疗机构住院报销起付线和报销比例。市内市级、市外和省级定点医疗机构每次住院起付线均调整为1000元，住院报销比例分别调整为55%、45%、45%。

3.市、县级中医院和传染病医院住院补偿比例可在同级报销比例基础上提高5%。针灸等中医适宜技术治疗费用报销比例为90%，中药饮片、院内中药制剂和中医治疗费用在相应报销比例的基础上提高20%，累计最高报销比例不得超过90%。

4.县级公立医院综合改革试点县(市、区)调整医疗服务价格后增加的医疗服务收费纳入新农合支付范围并执行同级医疗机构住院补偿政策。

5.各县市区可根据基金结余和资金筹集情况，适当下浮住院报销比例但不得超过5%。

（二）提高累计补偿封顶线

参合农民每人每年住院累计报销封顶线提高到15万元。

二、调整门诊补偿政策

（一）乡、村两级新农合定点医疗机构普通门诊报销比例为50%，封顶线由县市区自定。做好新农合门诊统筹工作，引导参合农民在定点村卫生室就医，新农合门诊统筹基金用于村卫生室的比例达到50%左右。

（二）将银屑病纳入特殊慢性病大额门诊补偿范围。

（三）终末期肾病透析和血友病特殊重大疾病门诊治疗补偿不设起付线，新农合报销补偿比例为70%，封顶线为5万元。其中，血友病治疗所需6种常用凝血因子制品取消20%自付比例，直接纳入补偿范围。

三、统一新农合20种重大疾病保险补偿方案

（一）统一执行全省大病新农合住院补偿起付线和补偿比例。乡级、县级、市级和省级定点医疗机构住院起付线分别为300元、500元、1000元、1000元。20种重大疾病在省内新农合定点医疗机构住院费用报销比例70%。困难患者20种重大疾病在新农合报销的基础上民政部门按规定再给予医疗救助。

（二）统一执行全省大病保险补偿比例。参合居民20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，个人负担的合规医疗费用超出8000元的部分补偿比例为73%，8000元以内（含8000元）的合规医疗费用补偿比例为17%。新农合大病保险补偿每人每年最高限额为20万元。

（三）新农合大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日入院或门诊就医的参合农民享受当年度新农合大病保险补偿政策。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，同时享受新农合大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。

（四）20种大病是指省规定的儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。

四、统一意外伤害补偿政策

（一）凡参合农民因工伤事故、医疗事故、交通事故等有他方责任所致外伤，以及因个人故意如打架斗殴、自杀、自伤、自残、服毒、醉酒、吸毒、违反法律法规等所致自身伤害新农合基金不给予补偿。

（二）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的证明。

（三）对调查后判定无责任的意外伤害,或因自身患有精神类疾病造成的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分，按规定报销比例的60%给予报销，年度封顶线3万元。

五、继续推进新农合支付方式改革

继续在全市推行总额预付制度下的按病种付费、按床日付费、按人头付费等混合支付方式改革。各县市区根据统筹基金增长，科学测算2013年各医疗机构预付总额，逐步建立完善新农合支付制度改革监测评价制度，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合运行情况的分析监测，不断完善住院费用总额预付的方式方法，确保新农合支付制度改革顺利推进。对乡镇卫生院门诊费用和住院费用合并实行总额预付，有效防止门诊转住院问题。通过调整优化补偿方案，统筹地区政策范围内住院报销比例不低于75%，住院实际补偿比例较去年增加不低于5%。

各定点医疗机构要规范医疗服务行为，确保医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长，严格执行目录外药品和诊疗告知制度，严格按照新农合药品目录、新农合诊疗目录和基本药物目录合规治疗。进一步控制和降低目录外医药费用占总医药费用的比例，将市级定点医疗机构控制在15%以内，县级定点医疗机构控制在10%以内，乡村级定点医疗机构不得使用目录外药品。最大限度地提高实际补偿比，力争使本单位实际补偿比不低于政策补偿比的90%，并将其作为考核和资金拨付的重要指标。要建立以服务质量和患者满意度为核心的考核机制，不得推诿重症病人，不得分解住院次数，不得变相收取费用。

本通知自2013年3月1日起执行，其他未涉及部分，按原补偿方案执行。各县市区要将2013年新农合补偿方案于3月15日前报市卫生局、市财政局、市民政局审核备案。

2013年2月28日

主题词：新型农村合作医疗  方案  意见

抄送:省卫生厅、省财政厅、省民政厅，市政府办公室

济宁市卫生局办公室                       2013年2月28日印发