关于深化新型农村合作医疗支付方式改革的意见
各县（市、区）卫生局、财政局、物价局，济宁高新区、济宁北湖度假区社发局、财政分局、物价分局：
为进一步控制医疗费用过快增长，建立定点医院医疗费用自我约束机制，减轻参合患者费用负担，提高基金使用效率，积极探索、扎实工作，完善新农合支付制度，根据卫生厅等3部门《关于深化新型农村合作医疗支付方式改革的意见》（鲁卫农卫发〔2013〕5号）精神，提出以下意见。
一、总体要求和原则
新农合支付方式改革，根据统筹区域实际，全面实施门诊总额预付和住院总额预付，积极探索实施住院按病种收费、按病种付费和按床日付费的方式。
要将新农合支付方式改革作为当前新农合制度建设的重要抓手，及推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革、破除以药补医机制的重要手段，促进定点医疗机构内部运行体制改革，建立医疗费用自我约束机制和风险分担机制，规范医疗机构服务行为，转变医疗机构“重治轻防”的服务模式。通过发挥新农合的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换，切实降低农村居民医药费用负担，确保新农合基金安全、平稳运行。
要根据基线调查数据、临床路径或标准化诊疗方案，充分考虑前3年病种费用平均水平和医疗服务收费标准等，科学测算、合理确定不同级别医疗机构的支付标准，充分考虑基金承受能力，并结合补偿方案动态调整支付标准，引导参合人员合理就医。要坚持激励与约束并重，兼顾多方利益，通过建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制使医疗机构获得合理的补偿，充分调动医务人员的积极性，保证医疗机构正常运转和持续发展。要发挥卫生等多部门对医疗服务的协同监管作用，建立健全监管体系，强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低。
二、支付方式改革的主要内容
（一）住院费用支付改革。住院费用支付改革推行总额预付制下的按病种收费、按病种付费、按床日付费等混合支付方式改革。
1、总额预付。全年总额预算管理，每月定期预拨使用，定期考核评估监管，违规按照约定扣减，结余滚存下年留用，超支按比例合理分担。
新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据医疗机构服务能力与范围、近3年平均服务人次、平均医疗费用收入、基金平均补偿支出、住院补偿比和参合人员医疗服务需求变化等因素，优化总额测算方式。并根据总额支付医疗机构服务人次数的变动、病人流向及实行基本药物制度后住院费用的变化等因素，经综合测算分析后，可对总额支付医疗机构年预算总额数做适当调整。
2、按病种收费。指医疗机构以病种为计价单位，按照物价部门确定的病种收费标准向患者收取费用，新农合按照相应收费标准和规定补偿比例对参合人员住院费用进行报销的费用支付方式。病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用，原则上不得另行收费。
3、按病种付费。指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。付费标准由新农合经办机构根据近3年病种费用平均水平、医疗机构级别、病种临床表现等因素科学测算，通过与定点医疗机构谈判协商共同确定。第一，选择适宜病种。要选取本辖区发生概率较高、诊断比较确定、临床路径明确、治疗效果明显的疾病实行按病种付费，并逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。第二，确定结算价格。按照“有约束、有激励”的原则，以补偿医疗服务合理成本为基础，根据有关临床路径规定，测算和确定按病种收费的结算价格，并逐步建立动态调整机制。第三，费用结算方法。支付实行“定额给付、超额不补、结余留用”。实际住院费用低于病种结算价格的，参合病人按实际发生的费用支付个人应承担的部分，新农合基金按病种定额补偿标准应付比例支付，差额部分不予扣除；实际费用高于结算价格，超出部分由医疗机构自行承担，新农合基金只按病种定额标准进行支付。若定点医疗机构通过保证服务质量，节约服务成本，降低医疗费用，形成的结余资金定点医疗机构留用。
鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。
4、按床日付费。指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗中的进展情况进行分类分段，对各类疾病和各时间段规定床日支付费用定额，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算，县市区新农合管理经办机构则以实际住院天数付费标准和规定补偿比与医疗机构结算。
可根据医疗机构级别、疾病严重程度及病种特征进行分类，原则上一般分为危急重病人、择期手术病人、儿科病人和非危急重病人四大类。又可根据不同时期床日费用情况对上述四大类疾病按住院天数进行分段，手术病人可按照术前、术中和术后分段；对非手术病人，可根据疾病不同时期床日费用情况，结合该类病人平均住院日数再进行分段，把付费标准分解为入院早期床日付费标准、入院中期床日付费标准和出院前3日床日付费标准。
参合病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算。管理经办机构则以实际住院天数付费标准和规定补偿比与医疗机构结算。要制定严格的质量控制和评价指标，避免违规缩短或延长住院时间、推诿病人的行为。
（二）门诊费用支付改革。根据医疗卫生机构近2至3年服务人口、就诊率、次均门诊费用、补偿比例等科学测算门诊预算总额。也可考虑对门诊“一般诊疗费”单独进行包干预付，对实施基本药物的新农合定点乡镇卫生院和村卫生室，根据市物价局等四部门联合发文《关于制定基层医疗卫生机构一般诊疗费标准的通知》（济价费字〔2011〕121号）及《关于制定村卫生室一般诊疗费标准的通知》（济价费字〔2012〕19号）中的一般诊疗费标准，以及近年的服务人口、就诊率等，将一般诊疗费单独包干预付，并根据统筹区域实际情况确定乡、村两级定点医疗机构的包干资金分配比例。
要科学分配门诊预算总额比例，合理引导参合人员到村卫生室就医，要考虑经济增长、物价变动、地理环境、人口增长与流动以及参合人员医疗消费需求变化等因素，对预算总额原则上每年协商调整一次。
三、加强组织领导，完善考核体系
（一）加强支付方式改革考核评价
要根据不同的新农合支付方式特点，针对重点环节，根据《关于印发济宁市新型农村合作医疗总额预付制考核办法（试行）的通知》（济卫农卫字﹝2012﹞22号），继续完善细化评价指标、考核办法以及监督管理措施，健全支付方式改革评价体系。可结合实际制定配套的约束和激励措施，落实绩效考核办法。每年对定点医疗机构支付方式改革政策执行情况的抽查比例应不低于10%。
在支付方式改革实施过程中，要注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。对住院费用支付改革，要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。要建立大额医疗费用患者出院状态监测和抽查回访制度，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象；对门诊费用支付改革，新农合经办机构要定期对定点医疗卫生机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度进行考核，完善公示制度，注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。
具体评价指标应包括定量评价指标和定性评价指标两部分。其中，定量评价指标应包括：门诊或住院人次数，平均住院日，总费用，门诊或住院次均费用，日均住院费用，可纳入补偿费用，次均补偿额，实际补偿比，目录外药品使用率，诊疗费用中不予报销的比例，转诊率，两周内重复住院率，治愈好转率以及患者满意率等。定性评价指标应包括：支付方式改革政策的执行情况，信息化建设和报表情况，公示情况，目录外药品使用情况，举报投诉情况，支付方式改革后有无减少医疗服务数量，是否降低医疗服务质量，有无转嫁费用负担、不严格执行出入院标准、分解处方、分解住院、拒收或推诿病人、不按规定转诊等现象。
（二）认真做好支付方式改革的组织实施工作
各县市区要充分认识深化新农合支付方式改革的重要性，把新农合支付方式改革工作放到更加突出的位置，作为当前一项重要任务来抓，通过深化改革，推动我市新农合支付方式改革规范化运作。要统一思想，提高认识，加强领导，积极组织实施。要加强同相关部门的配合协调，在认真总结各地工作经验的基础上，做好基线调查，准确掌握当地参合人员医疗服务需求、医疗消费水平、经济发展和人口增长等基础数据，完善、规范新农合支付方式改革实施方案。要做好支付方式改革与当地新农合补偿方案的衔接，提高参合人员受益水平。要加强支付方式改革培训，调动医疗卫生服务机构及广大医务人员的积极性，优化服务流程，降低服务成本，提高服务质量。要及时总结改革经验，探索创新改革模式，不断扩大试点范围，逐步实现机构、病种全覆盖。要切实维护参合农民健康权益，坚持合理检查、合理用药、合理收费、规范治疗，确保参合农民最大程度受益、得实惠。
济宁市卫生局 济宁市财政局 济宁市物价局
2013年6月18日
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